> 全国緊急連絡先受付サービス利用申し込み

全国緊急連絡先受付サービス利用申込み
Application

一般社団法人 困りごとサポート支援機構のホームページにアクセス頂きありがとうございます。
全国緊急連絡先受付サービスのご利用は以下いずれかの方法でお申込み下さい。

FAXでのお申込み

お申込書をダウンロードの上、必要事項をご記入いただき以下のFAX番号へお送りください。

FAX番号 03-6868-7085

メールフォームでのお申込み

必要事項をご入力の上確認ボタンを押してください。次に表示される画面で入力内容をご確認いただき送信ボタンを押してください。

申込者
氏名 ※必須
現住所 ※必須
電話番号(半角) ※必須
性別  
※必須
メールアドレス
(半角)
※必須
勤務先
勤務先  
※必須
勤務先 会社名 ※必須
勤務先 住所 ※必須
勤務先 電話番号
(半角)
※必須
お申込み内容
お申込み内容  
 
 
 (具体的に 
※必須 
契約相手方 名称 ※必須
契約相手方 所在地 ※必須
契約相手方 電話番号
(半角)
※必須
契約相手方 担当名 ※必須
緊急連絡を受けた際に、申込者以外の連絡先に転送希望  ※必須
申込者以外に転送を希望する連絡先をご記入下さい。
ご利用開始日
(半角)
令和 年  ※必須
登録緊急連絡情報  
※必須
その他特記事項
身分証明

免許証(表・裏)・保険証・パスポート等のコピーもしくは写真

※必須

◆ 全国緊急連絡先受付サービス利用規約 ◆

一般社団法人困りごとサポート支援機構(以下「当機構」とする)の提供する全国緊急連絡先受付サービス(以下「当サービス」という)について、以下のとおり定める。
第1条 当サービスの内容は、上記「3 全国緊急連絡先受付サービス概要」に記載のとおりとする。
第2条 当機構は利用申込書を受領の後、申込内容を審査の上、申込者に審査結果および利用料の支払い等に関し、書面もしくは電子媒体において通知を行うものとする。
第3条 当機構は利用申込の審査にあたり、申込者に別途確認資料の提供を求めることがある。申込者がこの求めを拒否した場合、当機構はサービスの提供を不受託とすることがある。
第4条 当機構の審査通過の後、申込者の利用料の支払いをもって、当サービスの契約開始とする。
第5条 当機構は、次の各号のいずれかに該当した場合、何らの通知、催告を要せず、当サービスの即時解約をすることができる。
① 指定する期日までに利用料の納付が無かった場合
② 申込書記載内容に虚偽の事実が発覚した場合
③ 申込者もしくは契約の相手方に著しい社会的信用失墜行為が認められた場合
第6条 申込者の都合により、期間の中途で当サービスを解約する場合、電話もしくは解約通知書にて通知する。但し既に支払済期間の利用料の返金はしないものとする。
第7条 申込者は、住所、電話番号その他申込書に記載した内容に変更が発生した場合、遅滞なく当機構所定の様式をもって、変更を届出なければならない。
第8条 当機構からの連絡について、申込者の都合により連絡の不通、遅延等が発生し、これに起因する事故、損害が発生したとしても、申込者は当機構に賠償を請求することはできない。
第9条 申込者は、当機構に対し、次の各号の事項について確約する。
① 申込者および契約の相手方が暴力団、暴力団関係企業、総会屋若しくはこれらに準ずる者又はその構成員 (以下総称して「反社会的勢力」という)ではないこと。
② 反社会的勢力に自己の名義を利用させ、この申込をするものではないこと。
③ 当サービスの利用が終了するまでの間に、自ら又は第三者を利用して、このサービスに関して次の行為をしないこと。
ア 当機構もしくは相手方に対する脅迫的な言動又は暴力を用いる行為
イ 偽計又は威力を用いて当機構もしくは相手方の業務を妨害し、又は信用を毀損する行為
第10条 当機構は、個人情報の取り扱いについて、次の各号の事項について確約する。
① 当サービスの利用に関し申込者から入手した名前、住所、電話番号、その他申込者個人に関わる情報(以下「個人情報等」という)を当機構のサービス提供および案内の為のみに利用し、申込者の承諾なく、他の目的には利用しないこと。
② 当機構でお預かりした個人情報等を、以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者へ提供、取り扱いを委託することはしないこと。
ア 申込者の事前の承諾を得た場合
イ 法令の定めにより提供を求められた場合
③ 申込者から個人情報等の開示、変更、削除の求めがあった場合には、申込者ご本人であることをご確認したうえで、すみやかに対応すること。

当サイトで収集されるお客様の個人情報は、本人の許可なく第三者にプライバシー情報を開示いたしません。ただし、裁判所、警察、消費者センターまたはこれらに準じた権限を持った機関から要請がある場合は、これに応じて情報を開示させていただきます。

Copyright © 一般社団法人 困りごとサポート支援機構 All rights Reserved.